1948 г.
Я _______________ выселенец (ка)
Состоящий на учете в спецкомендатуре № ___
___________ района,_________области ______ расписку в том, что Указ Президиума Верховного Совета СССР от 26 ноября 1948 года в том, что я выселен навечно и за самовольный выезд (побег) из мест обязательного поселения подлежу привлечению к уголовной ответственности и осуждению к 20 годам каторжных работ, мне объявлен
подпись«» ____________ 194___ года
Подписку отобрал ____________
должность и фамилия
«» ____________ 194___ года
Газета «Къарачай». 1991. 2 ноября